2010年10月至2011年2月期間，我非常榮幸地經醫院百人計畫派遣到長庚醫院進行短期學習。幾個月的時間飛馳而過。當回顧這段時間的經歷與感受時，我發現很難簡單地用是非和優劣來定義兩種不同體制下不同的醫院發展模式。不同的歷史、社會制度與醫療體系決定了兩岸醫療發展的不同。讓我們從最早的故事說起吧。
1.穿過歷史的塵埃
臺灣醫學的發展是多元文化衝擊和融合的結果。1865年，基督教會最早將現代醫學傳入臺灣。1895~1945年間的日據時期，臺灣大學及其附屬醫學院成立，從而發展起以日本醫學體系為主的臺灣醫療體系。1947年，由上海（其舊址後成立上海第二軍醫大學）遷往臺灣的國防醫學院成立，院長是被譽為“中國生理學之父”的原協和醫學院生理系主任林可勝（北京協和醫學院成立時唯一的華人系主任，《中國生理學雜誌》創刊人）。林可勝及下一任院長盧致德（北京協和醫學院畢業生）將美式的醫學教育與住院醫生培訓體系帶入臺灣，並沿襲至今。
直到今天，臺灣所有醫學院的西醫與護理教學課程、病歷、醫囑系統，甚至在手術中醫生護士交接手術器械時均採用英文。這種強化與訓練為醫生閱讀書籍及文獻帶來了很大方便，在書寫英文論文時也不需要反復回憶專業單詞。閱讀英文病歷時，我想起了“協和三寶”之一的病案文化。這一文化流傳到臺灣並被保留至今。然而由於實行醫療保險並需要為患者提供中文醫療材料等種種原因，全英文病歷書寫似乎很難在今天的協和重現光彩。
2.光陰的故事
講到了醫保，就請允許我繼續談談臺灣的醫療保險制度。一起工作的住院醫生告訴我，在他小時候，電視劇裏常常會演因沒錢治病，患者全家痛哭流涕的悲情故事。而現在的臺灣電視劇裏，這種情節已經很少了，因為有了比較健全的醫療體系，現實生活中已經不再會發生這樣的故事了。
臺灣1950年3月1日開始辦理勞工保險；1956年7月開始辦理住院給付，投保者因病住院者均可得到補助；1970年1月，保險範圍擴大到疾病門診給付，勞工看病可以得到保險給付；1979年，保障範疇已擴大至生育、傷病、醫療、殘廢、失業、老年及死亡等7種；1988年，勞保再增列職業病預防檢查和精神病醫療給付兩項。與此同時，軍隊人員保險、公務人員及農民保險也逐步實施，最終在1995年3月1日，健保局成立並實現全民健保，全過程歷時45年。時至今日，臺灣的健保制度已運行了16年。原本只有59%的人口享有公、勞、農保，擴大成了全民納保，但在經濟層面上，整體醫療費用的增加卻相當有限。
臺灣的全民健保中滲透著社會保險及“劫富濟貧”的精神，即所謂風險分攤。在自助互助的基本理念下，年輕人賺錢來分擔老幼的醫療風險，達到不同年齡之間的世代互助，而且形成龐大的健康資料庫，便利衛生研究工作，由此產生的行政費則被控制在百分之二以下。全體臺灣居住者根據收入被分為六個種類，分別負擔不同比例的保費。高收入者繳納費用也更高，但看病時所有人均享受相同的醫療服務。健保不是單純的指被保險者付費而已，企業和政府也都要分攤費用。現行法令規定“雇主每月須為員工負擔六成的健保費，員工與眷屬自付三成，政府負擔一成”。由此帶來的是民眾及醫生的安全感。普通民眾可以用更多的錢來享受生活，而不用擔心“不存錢就看不起病”的問題。醫生也只需要考慮如何為民眾提供最好最先進的醫療服務，而不用擔心“催促病人及時交費”的問題。很多我們在醫院經常碰到的自費藥品及耗材，健保幾乎全部負擔，如2萬台幣一塊的可吸收骨板和各類血管支架等等。當然所有的制度都有利和弊兩方面，比如目前健保局的財政虧空額度逐漸增加，醫療資源存在一定的浪費等。比如，臺灣地區目前每年的人均醫療支出是4300元人民幣，如果按照大陸13億人口計算，總額將達到5.5萬億，然而大陸地區2010年全年的財政收入也不過8.3萬億元。
國家的福利政策需要建立在經濟發展的基礎上。手術中間，當和各個國家的醫生坐在一起聊天時，我很容易就能夠發現各個國家政策的區別。例如，歐洲人通常繳稅30%左右就可以享受全部醫療費用報銷，但很多國家都在負債維持國民的生活保障，如希臘；美國人則納稅40-60%，國家的醫療保險支出占總收入的15%左右，這樣仍無法做到全民保險；臺灣地區繳稅約30-40%，實行全民健保，但醫療支出僅占到全島總收入的6%左右。2008的諾貝爾經濟學獎得主克魯格曼(Paul Krugman)曾於2005年12月在《紐約時報》撰寫了題為《驕傲、偏見、保險》的文章，要求美國虛心向臺灣學習全民健保的經驗。《經濟學人資訊部》（EIU）在2000年就醫療需求、醫療供給等專案，將臺灣醫療保健評為世界第二，僅次於瑞典。
長庚醫院是家私人醫院，旨在為病患提供優質的醫療服務。儘管是私人醫院，當長庚為患者提供服務時，健保局同樣會為患者的醫療費用“買單”。1985年開始，大陸醫院不再受到政府的全額支持，很多醫院需要自負盈虧。目前，大陸地區個人所得稅繳納的比例為5%-40%，國家究竟應當拿出多少財政收入來支持群眾的醫療服務呢？作為大醫院裏的小醫生，我雖然還無法找到答案，但是我真心地希望，當我們的病人在與疾病作鬥爭的同時不需要時時為費用擔憂。
3.醫生究竟應當做什麼？
在長庚醫院，我有一個難忘的經歷。一次，我們用顯微外科手術為一位已切除腫瘤口腔癌患者進行了下頜骨及皮膚軟組織的重建。由於術後有併發症，病人在幾天內又接受了5次手術。最後一次手術後，淩晨3點，我們和護士一起將病人送回ICU病房時，他的太太依然像前幾次一樣，站在門口向我們鞠躬說：“謝謝各位醫生、護士，你們辛苦了”。如此來自病人和其家屬的理解就是我們所有醫生都希望得到的尊重與體諒。這不禁引起了我的思考——在醫患矛盾逐漸引起世界關注的今天，如何才能夠讓醫生再次受到尊重呢？
《Lancet》雜誌上有學者說，導致醫患矛盾的一個原因是中國的醫生准入制度鬆懈。醫生整體素質提高在於加強醫學教育、培訓和考核。臺灣地區的醫學教育一般為7年，包括見習期和實習期。醫學生在畢業後將進入二級學科輪轉，在第二年下半年要對自己做的科研及實驗工作（完全是業餘時間）在全外科進行彙報，之後選擇專科；專科培養3年後在第4年擔任總住院醫師，之後為為時1年的fellow培訓或出國培訓；然後將參加晉升主治醫師的全國統考（一般為畢業後第7年）；升任主治醫生後，可以自己出門診、收病人、做手術。
這裏的主治醫生對住院醫生很嚴格，手術中經常提問一些文獻中報道的最新觀點。2009年，長庚醫院集團共發表SCI論文1038篇，超過了臺灣大學（933篇）及榮民總醫院（950篇）。之所有有如此多的論文發表，原因除了前面提到的全英語式醫學教育打下的良好基礎之外，更重要的是醫生有更多的時間能夠專注於臨床和科研。週一至週六，住院醫生一般早上6點到病房，主治醫生或教授6點半到病房查房，7點-8點為早會時間；8點後，住院醫師隨主治醫生出門診或進手術室，平均每3天一個夜班。早會的內容提前一個月確定，平均每2個星期至1個月會邀請一位美國專家來演講。其他時間分別安排了讀書會（英文教材）、質控、文獻彙報及聽主治醫生臨床或科研工作彙報，或者腫瘤患者術前多科討論會，制定腫瘤治療方案等。
在美國做了“住院醫生每個星期工作不能超過80小時”的規定之後，各國的fellow都說臺灣的住院醫師是全世界最辛苦的醫生。然而這種忙碌也有金錢及知識上的巨大回報。
4.對協和未來發展的思考
在長庚，我除了遇到世界各地前來培訓的fellow之外，幾乎在早會上都能陸續看到所有專業領域內最有影響力的教授，如Mayo手外科主任、Johns Hopkins顱頜面中心主任、NYU唇齶裂中心主任等。大批專家被吸引至此，一方面是由於長庚每年都會舉辦數次國際論壇，均具有很高的國際知名度；另一方面也由於長庚每年都會發表大量的SCI文章。相比而言，我們協和醫院在世界的知名度還有待提高。
1976年成立的長庚與1917年成立的協和，僅有60年的時間間隔，然而無論是在科研成果還是醫療技術方面，我們都與其有很大差距，作為協和人，我們有必要從現在開始，繼承優秀的協和歷史，認真反思不足， 積極學習世界優秀醫院的先進管理經驗，提高國際知名度，再創協和輝煌！
後記：在查閱“醫生”的定義時，我看到這樣一段話，謹作為結尾——
只要努力，相信會有一定的改變，就算是我們這一代不能改變什麼，我們也要為後來者創造一個好的醫療環境，這是每一個醫生的責任，不要說與你無關，這件事情只有醫生能說清楚，別人都不可能。不要等待環境會自己變好。當然我們自己的技術精湛是最重要的，雖然這很難，甚至是高不可攀，但是也要盡力而為。
    整形外科  龍笑